Reembolso de gastos médicos de la Seguridad Social para autónomos: ¿Qué debes saber?

Aunque la Seguridad Social ofrece asistencia médica a todos los ciudadanos, existen situaciones en las que los autónomos deben recurrir a servicios privados, lo que genera dudas sobre la posibilidad de reembolso de estos gastos.  

En Previsión Mallorquina, sabemos lo importante que es para los autónomos contar con soluciones que les brinden tranquilidad ante imprevistos. Por ello, es fundamental estar informado sobre las posibilidades de reembolso de gastos médicos y las alternativas disponibles para complementar la cobertura pública. A continuación, analizamos los casos en los que la Seguridad Social permite el reembolso y cómo puedes reforzar tu protección sanitaria. 

Marco legal del reembolso de gastos médicos en la Seguridad Social 

El sistema sanitario español se basa en la provisión directa de servicios a través de la red pública. Por lo tanto, el reembolso de gastos médicos por servicios privados no es la norma y solo se contempla en situaciones excepcionales.  

El Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, establece en su artículo 102 que, en general, no procede el reintegro de gastos por asistencia sanitaria recibida fuera del sistema público, salvo en casos de urgencia vital o cuando no sea posible la utilización de los medios públicos.  

¿Cuándo puede la Seguridad Social reembolsar gastos médicos a autónomos?

La Seguridad Social en España ofrece asistencia sanitaria a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), proporcionando servicios médicos directamente a los ciudadanos. Sin embargo, en situaciones excepcionales, es posible que los autónomos u otros trabajadores incurran en gastos médicos fuera del SNS y busquen el reembolso de estos costes.  

A continuación, se detallan las circunstancias específicas en las que la Seguridad Social puede considerar el reembolso de gastos médicos a autónomos: 

Reembolso de gastos médicos por asistencia sanitaria transfronteriza

Los asegurados tienen derecho al reembolso de gastos por asistencia sanitaria recibida en otro Estado miembro de la Unión Europea, siempre que dicha asistencia esté incluida en la cartera común de servicios del SNS y se cumplan las condiciones establecidas para su obtención en España. El reembolso se limita al coste que habría tenido la asistencia en territorio nacional. 

Reembolso de gastos médicos por tratamientos médicos programados en el extranjero

Si un autónomo requiere un tratamiento específico que no está disponible en el SNS, puede solicitar una autorización previa para recibir dicho tratamiento en el extranjero. Una vez autorizada, la Seguridad Social cubrirá los gastos correspondientes. 

Reembolso de gastos médicos por casos de urgencia vital  

Cuando un autónomo enfrenta una situación de urgencia que implica riesgo inmediato para su vida o salud y no es posible acceder a tiempo a los servicios del SNS, puede recurrir a la sanidad privada. En tales casos, es posible solicitar el reembolso de los gastos incurridos, siempre que se justifique la urgencia y la imposibilidad de utilizar los medios públicos. 

Reembolso de gastos médicos por imposibilidad de acceso a medios públicos

Si, en el momento de requerir asistencia sanitaria, los servicios públicos no están disponibles por razones justificadas, como saturación o falta de recursos, y el autónomo se ve obligado a acudir a la sanidad privada, puede solicitar el reembolso de los gastos, aportando la documentación que acredite dicha imposibilidad. 

Reembolso de gastos médicos por negativa o negligencia del Sistema Nacional de Salud

 En situaciones donde el SNS niega injustificadamente la prestación de un servicio o incurre en negligencia demostrada, y el autónomo se ve obligado a buscar atención en el sector privado, puede solicitar el reembolso de los gastos médicos, presentando pruebas de la negativa o negligencia. 

Procedimiento para solicitar el reembolso de gastos médicos si eres autónomo en España

Los trabajadores autónomos en España, al igual que el resto de ciudadanos, tienen derecho a la asistencia sanitaria a través del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin En situaciones excepcionales en las que hayan incurrido en gastos médicos fuera del SNS y deseen solicitar su reembolso, deben seguir el siguiente procedimiento: 

1. Reunir la documentación necesaria 

Es fundamental recopilar toda la documentación que respalde la asistencia sanitaria recibida y los gastos incurridos: 

• Facturas originales: Deben estar emitidas por el proveedor de la asistencia sanitaria y reflejar claramente los servicios prestados y su coste. 

• Informes médicos: Documentos que justifiquen la necesidad de la asistencia sanitaria recibida, detallando el diagnóstico y el tratamiento aplicado. 

• Justificación de la urgencia o necesidad: Si la asistencia se recibió en una situación de urgencia vital o debido a la imposibilidad de acceder a los servicios públicos, es necesario aportar pruebas que lo acrediten. 

2. Presentar la solicitud de reembolso 

La solicitud debe dirigirse al organismo competente, que puede variar según la situación: 

• Asistencia sanitaria en el extranjero: Si la asistencia se recibió en otro país de la Unión Europea, la solicitud de reembolso se presentará ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o la entidad gestora correspondiente. 

• Asistencia sanitaria en España en centros privados: Si la asistencia se recibió en España en un centro privado debido a una urgencia vital o a la imposibilidad de acceder a los servicios públicos, la solicitud se presentará ante el servicio de salud de la Comunidad Autónoma correspondiente. 

3. Plazo para presentar la solicitud 

Es importante presentar la solicitud dentro del plazo establecido: 

• Asistencia sanitaria en el extranjero: La solicitud debe presentarse en el plazo de tres meses desde el pago de los gastos médicos. 

• Asistencia sanitaria en España: El plazo puede variar según la Comunidad Autónoma, por lo que se recomendamos informarse en el servicio de salud correspondiente. 

4. Resolución y notificación 

Una vez presentada la solicitud, el organismo competente evaluará la documentación y determinará si procede el reembolso: 

• Plazo de resolución: Generalmente, la administración dispone de un plazo de tres meses para resolver y notificar al interesado. 

• Notificación: La resolución se notificará al solicitante, indicando el importe a reembolsar o las razones de la denegación. 

5. Recursos en caso de denegación 

Si la solicitud es denegada, el interesado puede interponer los recursos administrativos o judiciales que procedan, según la normativa vigente. 

¿Qué es un seguro de reembolso médico? 

Un seguro de reembolso de gastos médicos es una póliza que permite al asegurado elegir libremente el centro médico o profesional de salud, adelantando el pago de los servicios y recibiendo posteriormente un reembolso por parte de la aseguradora. Este tipo de seguro ofrece flexibilidad y libertad al no estar limitado a un cuadro médico específico. Para conocer más detalles sobre cómo funciona este tipo de seguro, puedes consultar esta entrada de blog que hemos redactado específicamente para ello.  

Ventajas de contratar un seguro de reembolso si eres autónomo

Para los trabajadores autónomos, contar con un seguro de reembolso de gastos médicos presenta múltiples beneficios: 

• Flexibilidad en la elección de profesionales y centros: Posibilidad de acudir a cualquier especialista o clínica, incluso fuera del cuadro médico de la aseguradora, dependiendo de la modalidad contratada. 

• Cobertura internacional: Algunas pólizas ofrecen reembolso de gastos médicos en el extranjero, lo cual es especialmente útil para autónomos que viajan con frecuencia. 

• Rapidez en la atención: Acceso más ágil a consultas, pruebas diagnósticas y tratamientos, evitando listas de espera del sistema público.  

• Cobertura de tratamientos no incluidos en la Seguridad Social: Acceso a terapias o procedimientos que pueden no estar disponibles en la sanidad pública.  

• Beneficios fiscales: En ciertos casos, las primas pagadas por este tipo de seguros pueden ser deducibles fiscalmente, lo que supone un ahorro económico adicional. 

Conclusiones 

Para los autónomos, la tranquilidad en cuestiones de salud es clave. Si bien el Sistema Nacional de Salud cubre la asistencia médica en España, hay situaciones en las que no queda otra opción que acudir a la sanidad privada.  

Saber en qué casos se puede solicitar el reembolso y cómo gestionar la solicitud es fundamental para evitar imprevistos. Sin embargo, no siempre se obtiene el respaldo esperado por parte de la Seguridad Social, y los plazos de resolución pueden ser largos e inciertos. Por ello, muchos autónomos optan por reforzar su protección con un seguro de reembolso de gastos médicos, que les permite acceder sin restricciones a los profesionales y centros que elijan, con la seguridad de recibir un reembolso por los gastos cubiertos. 

En Previsión Mallorquina, llevamos años acompañando a los autónomos y entendemos que su tiempo y su bienestar no pueden depender de esperas o trámites inciertos. Contar con una cobertura adicional significa garantizar acceso rápido a especialistas y evitar preocupaciones económicas en momentos clave. Porque la salud no debería ser una carga, sino un derecho accesible sin obstáculos.